“一統(tǒng)天下”局面須打破
僅靠“自身覺悟”難成事
我國的醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)該是一個(gè)多元化的體系，既有公立醫(yī)院，也有民辦醫(yī)院，既有獨(dú)資醫(yī)院，也有合資醫(yī)院。必須打破公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的局面，通過開放市場、借助外力來促使中國醫(yī)療服務(wù)市場的改革，讓那些態(tài)度惡劣、服務(wù)水平不足、收費(fèi)不合理的醫(yī)院出局，形成真正合理、高效的市場。
“一統(tǒng)天下”局面須打破
我國從2009年確立國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展速度很快，從六七年前只有約六成人可以參加由國家提供的醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)展到如今全國已有97%的人都享受到了國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
但是需要看清的是，明確籌資模式只是解決了“誰來埋單、如何埋單”的問題，要想為國民提供真正有效的醫(yī)療服務(wù)，還要搞清楚“由誰來提供”的問題。應(yīng)該說，選擇醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)模式要比選擇籌資模式更加艱難。畢竟籌資只是資金問題，而供應(yīng)模式還牽扯到服務(wù)主體之間的關(guān)系與利益。
我國醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系是建立在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上的，有將近兩萬所公立醫(yī)院，全國200多萬醫(yī)生幾乎大都工作在公立醫(yī)療服務(wù)體系里，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)還是在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)無法滿足國民需求。之所以會(huì)出現(xiàn)“看病難，看病貴”，說到底都是因?yàn)榉?wù)供應(yīng)跟不上需求增長，缺口越來越大，導(dǎo)致醫(yī)療資源越來越貴、越來越難以獲得。
從世界各國的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)可以看出，由于公立服務(wù)醫(yī)療體系存在自身動(dòng)力不足、積極性不高、任務(wù)目標(biāo)不明確等問題，因此凡是通過政府行政手段來安排醫(yī)療服務(wù)體系的，效率大多很低。
在筆者看來，要想讓中國醫(yī)療服務(wù)體系的供應(yīng)能力出現(xiàn)顯著、持續(xù)的增長，真正解放醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)力，必須開放我們的醫(yī)療服務(wù)市場。因?yàn)橹挥虚_放了市場，才有可能展開良性競爭，促使體系內(nèi)與體系外的資源形成更好的動(dòng)力和激勵(lì)，最大限度地提供服務(wù)。
不開放就意味著政府要大包大攬。面對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求增長快，未來保險(xiǎn)體系不斷完善的局面，想要通過政府之手來徹底解決醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)能力難題，幾乎是不可能完成的任務(wù)。想要從根本上提高我國的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)能力，建立一個(gè)穩(wěn)定增長的長效機(jī)制，就必須改革，通過開放市場來獲得廣大社會(huì)力量的支持。其理由如下：
首先，社會(huì)力量能夠大幅度豐富醫(yī)療服務(wù)資源，并為醫(yī)療服務(wù)市場帶來很多新技術(shù)和新型管理模式。其次，社會(huì)投資是追求回報(bào)的，社會(huì)力量加入后會(huì)把我們現(xiàn)在最缺失的、“以效率為中心”的原則引入醫(yī)療服務(wù)體系中。第三，社會(huì)力量的進(jìn)入將幫助我國醫(yī)療市場形成更加優(yōu)質(zhì)、有序的競爭。現(xiàn)有公立醫(yī)院之間的競爭并不是真正意義上的競爭。在優(yōu)勝劣汰、適者生存的環(huán)境下，公立醫(yī)院自身也會(huì)得到大幅度的提高與發(fā)展。
僅靠“自身覺悟”難成事
為什么大家都說公立醫(yī)院改革是一塊難啃的硬骨頭？因?yàn)殡S著改革的進(jìn)一步深入，公立醫(yī)院的改革將會(huì)引發(fā)一場利益格局的大調(diào)整。為什么公立醫(yī)院改革改了這么多年，效果一直不明顯？因?yàn)楝F(xiàn)在這些改革全是在行政部門的牽頭下操作的。
如果我們只靠這些體制內(nèi)的人通過提高覺悟、提高能力、提高認(rèn)知的方式去改革公立醫(yī)院，無論再等多少年，所謂公立醫(yī)院的改革效果都不會(huì)比現(xiàn)在好多少。
“開放醫(yī)療服務(wù)市場、引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)”這項(xiàng)要求在2009年國務(wù)院第一版醫(yī)改方案中出現(xiàn)過，在2010年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》中出現(xiàn)過，在2012年國務(wù)院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃中出現(xiàn)過，在國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》的中出現(xiàn)過。為什么這項(xiàng)在中央層面上早就明確確立的政策至今沒有得到妥善落實(shí)？為什么中國醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)市場的改革步伐如此之慢？問題就出在各地方政府和各級(jí)行政部門身上。
再好的政策也要靠行政部門來推動(dòng)。如果行政部門在推動(dòng)中央文件時(shí)打了折扣，必然會(huì)影響到文件落實(shí)的時(shí)間、效果與力度。
為什么就連深圳推行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)這項(xiàng)完全符合中央政策的改革都會(huì)胎死腹中？就是因?yàn)楦母飼?huì)影響一些人的現(xiàn)有利益。部分行政部門的人員之所以要在政策推行過程中設(shè)置障礙，是因?yàn)槭袌鲆坏╅_放，他們手上可以支配的權(quán)力就會(huì)受到約束；社會(huì)力量進(jìn)入后，行政部門的角色將從一個(gè)直接支配各項(xiàng)資源的部門轉(zhuǎn)成一個(gè)服務(wù)性部門。對(duì)于他們來說，只要市場上還是公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的局面，他們就擁有支配權(quán)與控制權(quán)。這種權(quán)力欲會(huì)讓行政部門和工作人員有意或無意地做出一些同社會(huì)發(fā)展方向不一致的行為。
因此，解決醫(yī)療服務(wù)體系的供應(yīng)問題，不能指望著靠自身體制內(nèi)的措施去完成與解決。倒逼出來的改革也許會(huì)比我們靠自身覺悟的改革效果來得更好。
(作者系北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任) □ 劉國恩