國家衛生計生委近日發布了《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》(簡稱《通知》)，提出全面構建藥品集中采購新機制，藥品采購將分五類進行，并在年內啟動新一輪藥品集中采購工作。專家認為，分類采購的優勢在于通過市場適度調整藥品的價格，同時對于特殊藥品，政府可以運用行政手段保障供應。專家建議在解決藥品價格虛高的同時，應加快破除“以藥養醫”的體系性癥結，完善公立醫院補償機制和醫保配套政策。
新規藥品采購將分五類進行
《通知》規定，藥品采購分五類進行，包括招標采購藥品、談判采購藥品、直接掛網采購藥品、國家定點生產藥品、麻醉藥品和第一類精神藥品。
招標采購藥品，可根據上一年度藥品采購總金額中各類藥品的品規采購金額百分比排序，將占比排序累計不低于80%、且有3家及以上企業生產的基本藥物和非專利藥品納入招標采購范圍。
談判采購藥品實行國家和省級談判聯動，年內國家將啟動部分專利藥品、獨家生產藥品談判試點。對于一時不能納入談判試點的藥品，繼續探索以省(區、市)為單位的量價掛鉤、價格合理的集中采購實現路徑和方式，并實行零差率銷售。鼓勵省際跨區域聯合談判，結合國家區域經濟發展戰略，探索形成適應醫保支付政策的區域采購價格。
“引入談判采購即意味著由國家牽頭，代表醫療機構和患者，把不合理的藥價談下來。”談判采購單靠某一醫院或者省市的力量很難做到，因此要在國家層面上建立一個多方共同參與的價格談判機制，共同為降低藥價努力。國家衛計委藥政司司長鄭宏介紹說，經測算，整個專利藥和獨家品種的銷售額，在市場上應該有600多億至700多億。政策落實后，這六七百億的藥品能減少支出100多億。
直接掛網采購藥品，包括婦兒專科非專利藥品、急(搶)救藥品、基礎輸液、常用低價藥品以及暫不列入招標采購的藥品。國家定點生產藥品要按照全國統一采購價格直接網上采購，不再議價。麻醉藥品和第一類精神藥品仍暫時實行最高出廠價格和最高零售價格管理。
“藥品采購這個環節上常用低價藥品國家給了一個最高標準，納入常用低價藥清單的西藥，日均費用不超過3塊錢，中成藥不超過5塊錢。”鄭宏介紹，常用低價藥品的政策措施出臺以后，這類藥品的價格將總體平穩。在供應保障方面，很多企業將恢復生產低價藥，因為還是給企業帶來了利潤。
此外，《通知》明確對醫院藥品采購和管理的要求。醫院要按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃，具體到通用名、劑型和規格，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種，每種劑型對應的規格原則上不超過2種。
值得注意的是，《通知》明確藥品采購預算一般不高于醫院業務支出的25%至30%。醫院從藥品交貨驗收合格到付款的時間不得超過30天。由銀行提供相應藥品周轉金服務，加快醫院付款時間。逐步實現藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%以下。建立處方點評和醫師約談制度。這是為了從預算環節控制藥品費用，有利于降低藥品的虛高價格。
除弊劍指藥價虛高頑疾
在我國，公立醫院是藥品銷售的主要渠道，占了全國藥品市場八成以上的份額。這意味著，公立醫院今后如何采購藥品，事關每位患者利益。而取消政府定價的新一輪藥品價格改革啟動后，醫療機構的藥品集中采購，成了控制和形成藥價過程中最直接的一道“關口”。
事實上，以往的藥品集中招標采購機制下，招采脫節、量價分離等問題曾長期存在。以省級為單位的藥品集中采購制度，因暗箱操作、地方保護、目錄太多等因素，造成大量體系性問題。一方面為了爭取市場份額，一些企業只能采取“以價格換市場”，相互間陷入了價格大戰，結果一些基本和常用藥物的價格越招越低，遠遠低于成本價。另一方面卻是地方保護和“以藥養醫”的延續，又造成藥品價格虛高。如果再加上“二次議價”的放開，使得藥品生產企業再度面臨新的壓力，企業的經營成本將會增加，在無法杜絕商業賄賂的情況下，醫藥企業不僅要“養”醫生，還要“養”醫院。
專家認為，《通知》各項措施將破解針對藥價虛高、醫院藥品招標與采購脫節、“低價藥”越來越難買等問題，確保藥價回歸合理區間，既減輕患者的負擔，也將促進公立醫院服務體系的改革。
“以往公立醫院藥品采購平臺上的價格存在虛高的現象，也存在一些廉政方面的問題。”一位接受《經濟參考報(微博)》記者采訪的業內人士表示，造成這種現象的原因與此前的采購方式有關，通俗一點講就是集中入圍、分散采購，沒有做到真正的集中采購，招采之間是分離的，量價也不掛鉤。
而新的制度改變了過去把所有藥品都納入招標的做法，比如改變此前對專利藥和獨家品種進行招標的方式，而是進行談判采購。“這是由于這類藥品在市場上缺乏競爭，國際上普遍采取的也是談判方法。”上述人士表示，納入招標采購的藥品范圍有了進一步的縮小，可以把價格高用量大的藥品、多家生產的藥品通過市場調節使其回到一個合理的價格區間，有利于降低藥價、保障藥品供應。
改革加快破除以藥養醫癥結
專家認為，藥品價格只是醫療成本中的一部分，而醫療改革的整體目標，是為了降低醫療成本，真正體現出醫療公益性。因此，在解決藥品價格虛高的同時，應加快破除“以藥養醫”的體系性癥結，應完善醫療補償機制和醫保配套政策。
有業內人士認為，新的采購制度操作性非常強，藥價肯定會低下來，但是醫院方面更期待相關政策出臺，因為醫院的利潤也會下降，需要更多配套政策。
沈陽市口腔醫院院長張桂榮對《經濟參考報》記者表示，由于政府對醫院投入不足，很多醫院需要靠自主經營，即賺患者的錢來維持生存。“新醫改方案并沒有明確今后公立醫院經營的資金來源，只提到對因為醫藥分開而減少的收入進行補償，也就說公立醫院今后除了不依靠藥品加成外，還要靠檢查費、治療費等收入來生存。”中華醫學院黨委書記饒克勤也認為，破除公立醫院逐利機制，建立新運行機制，核心在于建立合理的公立醫院籌資政策，破除“以藥補醫”機制，需要與服務價格調整、落實財政收入、支付方式改革等銜接配套，只有構建合理的補償機制，才能使得公立醫院回到公益性的軌道上來。
對此，鄭宏表示，改革總的方向就是讓藥品通過招標、談判、定點等方式回到一個合理的區間，減輕老百姓的負擔，也給公立醫院其他方面的改革創造空間：“過去我們醫保費用有相當部分支出都用在藥品上了，這部分節省下來的錢可以支撐服務體系的改革。”他認為，應在扭轉公立醫院逐利機制的同時，把公平公正的配套體系建立起來，醫改要回歸公益性，不代表讓醫院負債過日子，要激發醫護人員的積極性。
北京大學教授李玲對《經濟參考報》記者表示，公立醫院改革就是要把基層醫院的逐利機制扭轉為公益機制，形成規范的藥品采購和競爭性的用人機制，形成相對公平的分配機制。“醫改最大的問題是改政府職能，公立醫院應該是政府主辦的醫院，而政府沒有承擔舉辦公立醫院的責任。我們過去由于經濟發展水平比較低，政府財政能力有限，導致實際上在改革開放過程中政府職能逐步后退，公立醫院自己掙錢，相當于把一個公益性的機構推到市場上，變成趨利的。現在到了財政收入積累相當好的時候，應該給老百姓保障，也就是說政府公立醫院應該加大投入，加強監管。”李玲建議，落實政府責任，確保政府對公立醫院的基本建設、設備購置、醫生收入的投入。