醫(yī)教協(xié)同 攜手呵護
廣州出臺全國首部促進中小學生心理健康地方性法規(guī)
建立健全醫(yī)院與學校定點聯(lián)系、定期溝通、制定精神或者心理健康問題學生復學辦法……2024年11月1日開始實施的全國首部促進中小學生心理健康的地方性法規(guī)《廣州市中小學生心理健康促進條例》(以下簡稱《條例》)，讓“中小學生的心理健康”相關(guān)問題有法可依。
《條例》以立法形式，在全國率先回應了中小學生心理問題“怎么預防”“怎么發(fā)現(xiàn)”“怎么診治”和健康促進工作“怎么保障”等難點問題。中青報·中青網(wǎng)記者采訪多位心理健康領(lǐng)域?qū)＜摇W者，解讀《條例》如何對“癥”施“策”，為當前的中小學生心理健康工作提供了哪些啟示與經(jīng)驗。
地方立法探索“落實”青少年心理健康問題解決方案
近年來，心理健康問題成為普遍性社會難題，且呈現(xiàn)低齡化趨勢。中國青少年研究中心和共青團中央國際聯(lián)絡(luò)部共同發(fā)布的《中國青年發(fā)展報告》顯示，我國17歲以下的兒童青少年中，約3000萬人受到各種情緒障礙和行為問題困擾。2023年，教育部等17部門聯(lián)合印發(fā)《全面加強和改進新時代學生心理健康工作專項行動計劃(2023-2025年)》。針對未成年人心理健康問題，有關(guān)部門出臺了一系列政策文件。
這一背景下，近幾年的廣州兩會上有人大代表和政協(xié)委員提出建議、提案，關(guān)注中小學生的心理健康，希望以立法的方式對這方面工作進行保障、促進、完善。2023年，廣州市人大常委會將《條例》列入當年的立法工作計劃。當時，廣州市教育局認為《條例》應“在保證實效性的基礎(chǔ)上，努力提高可操作性與地方特色性”。
中國人民大學教授、教育部全國學生健康心理工作咨詢委員會副主任俞國良對中青報·中青網(wǎng)記者表示，《條例》做到了詳細、尊重現(xiàn)實、具備可操作性，它是地方性法規(guī)對未成年人保護法在心理健康方面的重要補充，《條例》的實施是“里程碑式的事件”，通過明確各方責任讓中小學生心理健康工作“有法可依”，對其他省市的工作也將起到重要的推動作用。如《條例》明確規(guī)定“每班每兩周至少安排一課時心理健康教育課，每學期至少開展一節(jié)心理健康教育主題班會課”“除學校假期外，心理輔導室每天固定時間開放，每周課外開放時間不少于10小時”，不能達到《條例》規(guī)定的這些具體數(shù)字就是違法行為。
如何將“可操作性”體現(xiàn)在《條例》中，讓其成為一本青少年心理健康“工作手冊”？廣州大學法學院副教授葛自丹參與《條例》起草，她介紹，以往的地方性法規(guī)基本結(jié)合各個主體要承擔的責任來寫，關(guān)注點放在了相關(guān)部門履職的角度，而《條例》的起草則緊緊圍繞中小學生，以“怎樣最大可能預防其出現(xiàn)心理行為問題，如何發(fā)現(xiàn)問題并提供無障礙、暢通的診治”的思路來編排。因此，《條例》第二至五章分別為：預防、發(fā)現(xiàn)、診治、保障。
俞國良指出，全流程的“有法可依”將有望擺脫以往“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的困境，“我們的教育、我們的心理健康問題預判要走在學生問題和危機事件發(fā)生之前”。
廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院社區(qū)精神科主任、廣州市精神衛(wèi)生中心主任周亮介紹，該院有關(guān)專家此前參與了《條例》前期的研討和制定工作。“近幾年，我院在科普宣傳、健康教育、學生心理健康專門人才培養(yǎng)、建立校-醫(yī)綠色通道、加大兒童青少年精神衛(wèi)生專科資源投入等方面做了大量的努力。”廣州市衛(wèi)生健康部門也和該院專家多次與教育行政部門進行深入探討，商定了一系列工作措施。廣州“全市有200多家醫(yī)院都開設(shè)了精神心理科的門診，有33家醫(yī)院可以提供病床，有超過1200名精神科大夫”，在他看來，豐富的精神衛(wèi)生醫(yī)療資源，為《條例》的落地提供了保障。
搭建學校與醫(yī)院轉(zhuǎn)診的綠色通道
“學生的心理從健康到不健康是一個連續(xù)的過程，中間有心理困擾、心理障礙、心理疾病等不同階段。”俞國良指出，心理健康教育主要解決學生的心理困擾、輕度和中度的心理障礙，重度的心理障礙、心理疾病必須由醫(yī)院來解決，因此，通過“醫(yī)教協(xié)同”推動心理健康教育與醫(yī)療服務(wù)的深度融合，是青少年心理健康工作一個重要的發(fā)展思路。
在周亮看來，“醫(yī)教協(xié)同”相關(guān)內(nèi)容的體現(xiàn)正是《條例》的一大亮點。“條例提出了多個醫(yī)教協(xié)同的路徑，可操作性比較強。其中部分措施我們已經(jīng)在實施，如安排學校心理老師在精神衛(wèi)生專科醫(yī)療機構(gòu)跟崗見習，在學校和醫(yī)院之間建立轉(zhuǎn)診的綠色通道等。接下來還會研究如何有效實施條例中提出的一系列要求，盡快落地。”周亮告訴中青報·中青網(wǎng)記者。
葛自丹此前指出，調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的一大難題——“送診難、就診難”，轉(zhuǎn)化為立法的一大亮點。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，有學生認為自己需要向心理老師、心理醫(yī)生咨詢，但家長和監(jiān)護人不愿面對孩子的心理問題從而阻攔。《條例》最終明確：中小學生發(fā)現(xiàn)自己存在心理行為問題且有意愿接受心理咨詢或者就診的，父母或者其他監(jiān)護人應當支持，不得阻攔。同時，《條例》也規(guī)定了學生存在嚴重心理行為問題或疑似有精神障礙時，學校分別應該如何送診。
俞國良認為，學校和醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診實際上是一個有“邊界感”的問題，強化學校與醫(yī)院的合作，最終應該趨于一個“中間狀態(tài)”。《條例》規(guī)定，衛(wèi)生健康部門會同中小學校主管部門組建中小學生心理健康專家團隊，加強對學生常見心理問題和心理障礙的分析研究，為學校開展心理健康教育工作提供培訓和技術(shù)指導，協(xié)助學校開展心理危機干預等工作。俞國良指出，這實際上是為學校與醫(yī)院精神科建立聯(lián)系，搭建了從學校的心理咨詢輔導機構(gòu)到精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)的綠色通道。
“即使是學校里對于心理咨詢有經(jīng)驗的老師，也不具備判斷一個人是不是有精神疾病(的能力)。”俞國良說，《條例》明確了學校、醫(yī)院各自應該做的事情，能夠提升對學生心理危機識別的準確度和干預的有效性。
與此同時，俞國良提醒，“邊界感”的另一層含義是，也要防止學校心理健康教育的醫(yī)學化傾向、“貼標簽”傾向。“學生的(心理)問題，更多的是發(fā)展性問題，比如在青春期和人發(fā)生了沖突。學生遇到心理困擾，沒有必要到醫(yī)院精神科去(就診)。”
俞國良認為，法律也在不斷完善的過程中，對于《條例》中“中小學生發(fā)現(xiàn)自己存在心理行為問題且有意愿接受心理咨詢或者就診的，父母或者其他監(jiān)護人應當支持，不得阻攔”這一條，在孩子要求去醫(yī)院就診的過程中，也需要防范可能會發(fā)生的孩子“自我實現(xiàn)預言”，慢慢向疾病方向發(fā)展的可能性。“孩子畢竟是未成年人，缺少判斷力。”俞國良說。
瞄準復學難題，讓出現(xiàn)心理健康問題的學生“敢休學”
值得注意的是，《條例》在中小學生休學、復學方面，同樣提出需要教育、衛(wèi)生健康部門協(xié)作：“市教育行政主管部門應當會同衛(wèi)生健康部門制定精神或者心理健康問題學生復學辦法。”
葛自丹說，立法中遇到的另一大難點就是休學和復學問題，家長因害怕學生“休學之后回不去學校”而不敢讓學生休學。此外，廣州市天河區(qū)教育發(fā)展研究院心理健康教育研訓員崔丹，在撰文分析休學學生干預工作時提出，家長往往不愿意接受專業(yè)的診斷和建議，只關(guān)心孩子能否上學。部分確診精神疾病的學生家長顧忌藥物的副作用，擅自減少孩子服藥劑量或自行停藥，導致學生病情反復甚至加重。而《條例》希望讓出現(xiàn)心理健康問題的學生出得去、回得來。
周亮說：“學生因為心理健康問題而休學，是一個重要的問題，對學生的個人成長可能產(chǎn)生較大的不利影響。”廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院專家在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，導致休學后復學困難的原因非常復雜：首先是家庭方面，家長對學生的理解、支持、包容是否足夠，家庭內(nèi)的人際關(guān)系是否和諧；其次是復學后面臨的實際困難，如休學一段時間后，復學可能面臨更大的學業(yè)壓力，休學前學校的人際關(guān)系困難在復學后可能仍然存在等；最后是學生個人的心理生理方面，如心理健康問題、藥物治療不良反應的影響、睡眠節(jié)律的改變等。
周亮表示：“針對這些原因，我院專家制訂了一整套模塊化干預方案，進行了一年多的臨床實踐，取得了較好的效果。”據(jù)了解，針對“兒童青少年因精神心理疾病而休學，如何判定是否達到復學標準”的問題，廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院已經(jīng)開設(shè)了兒童青少年“復學門診”，幫助兒童青少年心理康復后更好回歸學校，提供評估、診斷、康復、治療等全面服務(wù)。
“復學干預和復學評估是兩個不同的階段，在現(xiàn)實中如何進行銜接，還需要探索。”周亮介紹，目前該院的復學評估主要依賴于有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生對學生的診斷與治療情況、心理癥狀、社會功能、家庭支持、學習能力等進行綜合評估以后，給予醫(yī)學建議。“下一步需要和教育部門一起積極探索，共同制訂系統(tǒng)性的復學評估工作方案。”
在休學到復學的全流程中發(fā)揮“醫(yī)教協(xié)同”的作用，廣州已有先例。以廣州市天河區(qū)為例，崔丹曾撰文介紹天河區(qū)針對休學學生的“一體三維四柱”危機干預網(wǎng)絡(luò)模型，“四柱”指的是學校、家庭、社區(qū)及醫(yī)院共同參與。比如，天河區(qū)邀請醫(yī)學專家入校，為學生家庭提供教育建議和醫(yī)學指導，醫(yī)學專家為學生制訂個性化心理干預方案，為學生及家長提供醫(yī)學建議。
而在休學后，天河區(qū)依托區(qū)學生心理健康服務(wù)中心與醫(yī)院建立緊密的溝通機制，跟蹤了解學生在治療期間的心理狀況、康復進展等信息，從而制訂“一生一案”的支持策略。醫(yī)院和學校共同開展復學前的評估工作。在學生準備復學前，醫(yī)院對學生的心理狀況進行評估，研判學生心理上是否適合復學。
崔丹在文中還介紹了天河區(qū)的復學辦法：學校根據(jù)醫(yī)院的建議和學生的情況制訂個性化的復學方案，向?qū)W生提供諸如學習適應、人際適應等相關(guān)心理輔導，并特別留意學生“返校后因不適應導致的反復請假”，及時做好相應的支持與家長聯(lián)絡(luò)工作，確保學生能夠在復學后順利適應學校生活。
俞國良認為，如果學生達到衛(wèi)生部門的復學標準，學校應該無條件接收。而學生在復學之后如何進行康復和適應，這并不是一個法律問題，需要教育部門與衛(wèi)生部門協(xié)商出臺具體規(guī)定。
圍繞這部多處體現(xiàn)“醫(yī)教協(xié)同”理念的《條例》，周亮介紹，該院將聯(lián)合教育部門一起開展學生心理健康水平和心理健康知識知曉情況整體監(jiān)測，定期調(diào)整心理健康提升策略，并和教育部門共同開展心理教師培訓，著重提高心理教師對心理危機識別和干預的能力。此外，他們還將和教育部門一起培訓學生心理援助熱線接線員，建立聯(lián)動督導機制，完善學校心理危機干預網(wǎng)絡(luò)。
“但條例實施時間尚短，我們需要具體實施這些工作措施，并在過程中不斷進行調(diào)整，積累經(jīng)驗，希望在不久的將來可以看到這一系列努力所帶來的成效，為全國其他城市提供經(jīng)驗和借鑒。”周亮說。
中青報·中青網(wǎng)見習記者 陳宇龍 記者 林潔來源：中國青年報