后疫情時代的中國醫改
《環球》雜志記者/鮑曉菁 屈婷 林苗苗
“新冠肺炎疫情凸顯了中國醫療制度的優勢，也給今后的醫改方向帶來了啟發。”作為長期研究中國醫療改革的國際知名專家，美國哈佛大學公共衛生學院教授、哈佛中國健康項目主任、哈佛大學費正清研究中心代理主任葉志敏，近日接受了《環球》雜志記者的專訪。
葉志敏認為，在人口老齡化、慢病患者增加的挑戰下，特別是經過新冠肺炎疫情的考驗，中國醫療的供給側改革已經開始重新定位，將從以治療為重點步入以管理和保障群眾健康為重點的新階段。
醫改的成就和矛盾
《環球》雜志：你認為中國醫改近年來取得的最大成就是什么？現階段中國醫療衛生事業中最突出的矛盾是什么？
葉志敏：醫保是中國醫改最偉大的成就，中國96%的人口已享受醫保。過去十年，中國的醫保不斷進步，醫保經費增加，保障范圍和服務也都有所提升。如新農合從只保住院，到把大病、門診慢病等都納入保障，還發展了異地就醫服務。這種久久為功、不斷進步的醫保體系，可以說，在全世界其他國家是少有的。
此外，近十年來，中國公共衛生均等化取得了巨大進步，現在基層群眾可以享受到很多公共衛生服務，其中不少都是免費或低價的。
同時，中國醫療資源呈現中間充裕、兩頭薄弱的格局——中間住院環節的資源較豐富，但是在兩頭即預防和康復環節較匱乏。我認為下一輪改革要加強這兩頭，才能更有效地滿足人民的需求。
中國目前的醫療體系資源集中在大醫院，隨著老齡化的沖擊，很多人不應該長時間住在大醫院，治療之后應該回到社區去康復。
農村和社區醫生并不需要診斷大量疾病，他們更重要的工作，第一是要對日常疾病做出準確的診斷；第二是分診，能判斷哪些疾病要立即上轉；第三是慢病管理；第四是承擔康復職能。
“十三五”期間，中國提出了醫聯體概念，但深入推進不容易。由于家庭醫生數量嚴重不足，因此，發動護士進行初級衛生保健，提升村醫和鄉鎮衛生院醫生的服務能力、調動他們的積極性顯得非常重要。要培養當地醫學人才，讓他們服務當地民眾。而通過大數據和人工智能輔助農村醫生來加強基層醫療服務能力，在中國也有巨大的潛力。
抗疫帶來的啟示
《環球》雜志：如何評價中國醫療體系在抗擊新冠肺炎疫情中的表現？
葉志敏：中國抗擊新冠肺炎疫情的成績有目共睹。新冠肺炎疫情和普通慢病不同，它是一個突發公共衛生事件，任何一個國家或地區面對一種全新的傳染病，都需要一個反應過程，任何常規應對模式都不可能做到無懈可擊。
過去幾十年，中國大型醫療機構的技術提升很快，像這次很快完成了病毒基因測序，并與全世界分享，中國是完全有理由驕傲的。
疫情期間，中國政府迅速調整策略，讓基層有能力分診和確診，甚至當時還發動了基層和社區工作者參與防控，這些都對抗疫發揮了很大的作用。因此我們也在思考，新冠肺炎疫情期間應急的衛生醫療措施其中有哪部分應該常規化、制度化，充實到中國的公共衛生體系中去，以便今后再出現類似的公共衛生危機時，整個體系能反應靈敏、提前預警。
我們從中國的防控工作中可以看到，加強疾控的靈敏度，完善疾控直報系統，就能充分協調各級醫療機構和社區去找出病人。在基層加強健康教育以防止恐慌、防止擠兌醫療資源，也是做好防控工作的行之有效的措施。
建立以健康管理為重點的醫聯體
《環球》雜志：如何將抗擊新冠肺炎疫情的經驗落實在醫改中？今后中國醫改的路徑和思路應做何調整？
葉志敏：抗擊新冠肺炎疫情給了我們很多經驗和啟示，我們需要把“以群眾健康為核心”的醫聯體真正落實。
現在，很多矛盾其實不單純是供需雙方的矛盾，而是大醫院和基層的矛盾。原因有二：一是目前大醫院和基層是割裂的、沒有協調的，甚至是競爭的關系；二是在整個醫療系統內，大家還是認為在大醫院擔任專科醫生更有地位、更有前途。而參考英國的體系，他們的家庭醫生在整個醫療系統內擁有最崇高的地位。
社會怎么給基層醫生定位非常重要。僅靠醫保報銷比例杠桿來解決分級診療問題效果非常有限。中國進行醫改決策及整個醫療系統行業內的專業人士，都應來重新研究不同醫務人員的社會定位問題。
目前中國大醫院病源最多、醫生最受尊重，就會形成虹吸效應。未來五到十年，中國能否通過綜合改革，讓患者愿意首診選擇家庭醫生，再通過家庭醫生的轉診，讓病人去合適層級的醫療機構接受適當的診療，這是影響未來中國醫改成效的關鍵。
過去，病人一旦進了大醫院，就很少往下轉。因為醫聯體內各級醫療機構的考核機制和利益分配機制是根據服務量特別是診療的指標來定的，這就與全生命周期服務、維護健康的目標脫離了——健康維護得好，上轉病人就少，大醫院服務量就下降，效益就不好。
這次抗擊新冠肺炎疫情的經驗再次證明，公共衛生的本質就是要從人群的健康出發，做好健康教育、預防、分級診療、康復等等，而不是看醫保基金的流向、服務量等。
醫療資源的供方有三個：大醫院、基層醫療機構和疾控部門。如何整合是最優選？疾控部門應該對區域內人群健康和疾病發生的趨勢更加了解，這個工作理論上應由疾控部門與基層醫療機構聯動來做。但由于在目前中國的醫聯體單位中，大醫院的能力最強，所以整合型的工作還是以大醫院為主的。在大醫院經濟績效和健康目標的悖論下，讓大醫院擔當這些任務，為所在區域的健康負責，需要調整激勵機制與監督機制。
既然中國想建立以健康為中心的整合型醫療體系，就要考慮大醫院的職能和角色轉型。治療是大醫院的一部分工作，但大醫院未來還要承擔在醫聯體內調配資源的核心角色。本來疾控部門在專業上更有優勢，比如調查區域內人口的健康與疾病狀況，以此來提出醫聯體工作目標和督促方案，但目前疾控部門力量似乎不夠。
推動分級診療
《環球》雜志：要建立以維護健康為目標的醫聯體，目前的短板以及下一步要加強的任務是什么？
葉志敏：我認為家庭醫生作為醫療體系的“最末梢”，是非常重要的。在發達國家的醫療體系中，家庭醫生對一個家族幾代人都會很熟悉，不僅知道單個患者的身體狀況，也了解家族病史甚至生活習慣，甚至與幾代人都有交情。患者看病首診找家庭醫生，既是對其醫療技術的信任，也是情感上的信任。
中國人看病喜歡找熟人，其實也是一樣的心理。我曾到福建三明、安徽天長等地考察，他們都在做整合型醫聯體，我覺得各有可取之處。但是，還需要讓基層醫生與病人建立“熟人關系”，與大醫院建立共同維護居民健康的關系。家庭醫生應是專科醫生和病人之間的橋梁，也是病人信任的健康顧問。家庭醫生要獲得患者的信任，讓患者愿意通過他們的首診轉到某個大醫院專科；也要獲得專科醫生和大醫院信任，讓專科醫生愿意把病人轉下來交給自己。
此外，醫保在購買服務時，要把健康指標納入，同時各地政府考核醫聯體牽頭單位時，也應把患病率指標、人均壽命等系列健康指標納入醫聯體的責任中去。
最有權力評價醫聯體效果的應該是出資方，即醫保和政府。他們需要明確，醫保購買的是整個區域內人群健康水平的提高，而不是醫療機構服務量的增加。醫保是地方公立醫院(不包括頂級大三甲醫院)收入的最大來源，也就是說，醫保掌握著財權，以財權改變激勵機制和評價指標，我認為是可以做到的。另一方面，政府掌握財權、人事權及職稱評定權的部門要參與定指標。
從國家層面上看，要讓整個衛生服務體系的任務重心和目標從治病轉到維護健康上去。
醫改是非常復雜的，需要一個長期磨合的過程。中國的以大醫院為中心的體系和虹吸趨勢，不是短時間形成的，也不可能一下子扭轉，只能緩緩“轉向”。
現在醫療成本的上升、醫保異地就醫等便捷措施，都讓醫保資金更多地流向省市大醫院，患者追逐大醫院的知名醫生和大型設備。病人一旦去了大醫院，大醫院不愿意往下推，基層醫院也沒有辦法留住。
為此，一方面要加強基層建設。基層條件太差，是根本留不住人的。
另一方面，可以用醫保來調控。中國的醫療價格是由醫保來定的，因此如果醫保將一些常見病的診療費用定成大醫院會“虧本”的價格，大醫院就會有主動性把病人勸回基層、轉回基層，甚至派醫生幫助指導基層，讓患者信任基層。
分級診療需要3個要素：大醫院有主動性引導病人，醫保釋放信號讓大醫院幫扶基層，以及對患者進行教育，讓患者愿意留在基層。其中，醫保作為供方是強勢的，它的作用是雙向的——既能對大醫院的收治產生影響，又能對患者的就醫選擇產生影響。
我考察過廈門、天長、德清等醫改試點地區，可以說改革的方向和思路都是對的，但在具體落實上還缺乏配套機制，工作還不夠細。經費投入固然重要，(中國在醫療和公共衛生上已經投入了大量經費)，但機制更加重要。如何建立新的激勵機制，讓經費更科學地分配，讓大醫院實現角色轉型，這是今后醫改要思考的問題。除了經濟杠桿和效益上的激勵機制，還可以通過給予醫療機構負責人政治上的激勵、職務上的提拔等方式，促進改革落地。
醫保分配需更冷靜、科學、公平
《環球》雜志：你提到全民醫保是中國醫改的重大成就，你認為醫保未來的角色該如何調整？
葉志敏：醫保目前承擔的責任太過沉重和繁雜。中國醫改的目標是人人享有基本醫療，雖然中國目前沒有明確定義什么是基本醫療，但絕不是人人享有全部醫療。
在任何一個國家和地區，如美國和歐洲，現在都面臨著這樣的問題：醫學不斷進步，產生新的療法、新的藥品，一方面給患者帶去新的希望，一方面這些新技術、新藥品費用驚人，無法全部用醫保報銷。
現在通行的做法是，用衛生技術評估(HTA)來進行醫保決策，同樣的疾病，醫保只承擔費用較低的療法和藥品。不少國家用醫保以外的機制來部分解決醫藥費用昂貴的問題。比如在英國，對于國家醫療服務體系不涵蓋的昂貴項目，國家設有單獨經費對特定患者提供幫助。
什么是基本醫療要在國家層面來討論。即使確定了什么是基本醫療，也不可能讓所有人都滿意。醫保的權力是用財權來分配醫療資源。難處是各方都在搶奪醫保，而醫保的增長是有限的。有限的醫保資金如何分配、如何減少浪費、如何用省下來的錢覆蓋更多的服務，才是今后改革的思路。
從世界各國目前的經驗來看，新藥、昂貴藥品都是不納入基本醫保的。富有人群可以通過商業保險來解決，國家也會有一筆錢去保障低收入人群中特殊的群體。這是世界各國通行的做法。
醫保承擔扶貧任務，其實是非常困難的，造成了基本醫保出現分層——普通患者和貧困戶。而基本醫保分層會影響公平性，不能讓貧困戶在基本醫保體系內享受比普通群眾更高的醫保待遇、更好的醫療條件。
我認為，基本醫保的醫改應該是在人人享有的情況下，更加科學、更加節約，同時保障水平也有所提升。在基本醫保之外，可以考慮建立其他的分層保障，比如給貧困戶設置一些救助和二次報銷的基金、給中產階級設置普惠性的商業補充保險等。
電影《我不是藥神》上映之后，部分抗癌藥物被納入醫保。我建議，以后政府的醫療改革和決策要更多地引入科學評估和專業判斷。因為很多政策一旦實行，就無法回頭，帶來的連鎖反應也難以預料。中國目前的經濟發展水平和醫療發展狀況，還沒有能力將昂貴藥品和醫療技術納入基本醫保。
醫療資源如此有限，只有更加科學、理智，才能保證醫保的公平和可持續。基本醫保向某個群體傾斜，涉及倫理、價值觀、衛生經濟學等等，需要綜合考慮各種因素，并進行充分討論。
來源：2020年10月14日出版的《環球》雜志 第21期